Aplicación de la metodología de matrices de riesgo para un centro de medicina nuclear de alta complejidad basada en el seguimiento y análisis de incidentes radiológicos y desviaciones
DOI:
https://doi.org/10.32685/2590-7468/invapnuclear.6.2022.649Palabras clave:
Matriz de riesgo, medicina nuclear, incidentes radiológicos, desviaciones de proceso, SEVRRA
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Resumen
El programa Sistema de evaluación del riesgo en radioterapia (SEVRRA) y la metodología de matrices de riesgo son iniciativas regionales para la implementación y uso de las evaluaciones de seguridad en prácticas médicas e industriales que emplean radiaciones ionizantes, en la búsqueda por mejorar la cultura de seguridad de estas instalaciones. En el presente estudio se adaptaron y revaluaron las metodologías y herramientas disponibles, a partir de una matriz de riesgo elaborada para la práctica de medicina nuclear diagnóstica y terapia radiometabólica, con lo cual se establecen métodos cuantitativos y se conocen los escenarios de exposición (cálculos de dosis-relación con efectos). Luego de la revisión y seguimiento de incidentes y desviaciones presentados en un periodo de cuatro años, se llegó a la necesidad de reevaluar la matriz inicial, y definir un procedimiento cíclico para el análisis de los sucesos iniciadores (SI) y las funciones de seguridad. Como resultado, se incluyeron 14 SI, 25 se eliminaron y 28 se modificaron; las funciones de seguridad aumentaron en la práctica de terapias radiometabólicas, mientras que para diagnóstico disminuyeron. En la matriz de riesgo final no se encontraron SI clasificados como riesgo alto, pero sí una disminución en los de riesgo medio y un aumento en los de riesgo bajo. El estudio del reporte de incidentes y su análisis permite concluir que no aumenta el nivel de riesgo asociado a la práctica evaluado con anterioridad, sino que disminuye, de igual forma muestra que la matriz de riesgo debe reevaluarse periódicamente conforme se implemente el programa de aseguramiento de la calidad.
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